一、總則
（一）為了提高我院醫療服務質量，保障醫療安全，維護醫療秩序，促進醫學科學的發展，有效預防及正確處理醫療事故，依據《醫療事故處理條例》及其相關配套文件，參照調整醫療行為的相關法律、法規、部門規章及醫院的相關規章制度制定本預案。
（二）本預案所稱醫療事故，是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。
（三）醫務人員要嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德，致力于預防醫療事故的發生。
（四）處理醫療事故，應當遵循公開、公平、公正、便民的原則，堅持實事求是的科學態度，做到事實清楚、定性準確、責任明確、有法可依、處理恰當。
二、醫療事故的預防
（一）醫療安全是醫院管理的重要環節。醫院各臨床醫技科室及各職能管理科室應當認真做好本職工作，相互協調，認真履行各自職責，樹立正確、積極的醫療風險防范意識，建立醫療安全目標責任制，盡最大可能預防醫療事故的發生。
（二）醫院每年四次組織醫務人員學習衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理常規、規范，通過集中學習、輪訓以及各種會議強調通報等方式，提高醫務人員對醫療事故的防范意識。特別要學習《執業醫師法》、《護士管理辦法》、《傳染病防治法》、《醫療事故處理條例》及其配套文件、《醫療機構管理條例》、《全國醫院工作條例》、《醫院工作制度》等。
（三）醫院所采購的藥品必須符合《藥品管理法》及其他衛生管理法律法規的規定，嚴禁假藥、劣藥進入醫院，醫院藥事管理委員會負責把好質量關。醫護人員應當嚴格遵守毒麻藥品的管理和使用規定。醫務科應當認真做好住院病人麻醉藥品使用卡的發放和管理工作，科教科應做好藥品臨床研究的管理工作。
（四）放射相關科室應當做好放射性同位素、放射裝置及放射性藥品的保管和處理工作，嚴格遵守法律法規及安全防護規章制度。
（五）醫療器械科（設備科）要嚴把醫療儀器和衛生材料等醫療用品的準入和質量關。對于不符合《產品質量法》和《醫療器材標準管理辦法》的醫療儀器和衛生材料堅決不能購進。各科室不得擅自使用未經招標及醫院審批同意的醫療器械、衛生材料和藥品。
（六）醫院后勤保障部門應當認真做好各臨床科室的后勤保障工作，保證供電、供水。把好病房膳食供應質量關。
（七）醫院各職能部門包括人事科、醫務科、科教科、護理部、門診部等應當對所聘用人員、進修人員等實行準入管理制度，加強進修生、實習生的培訓和管理。
（八）醫院感染管理科應當做好醫院感染的監控和管理工作，各科室應當做好污染物的處理工作，最大限度的降低醫院感染的發生率。
（九）門診部及急診科應當認真抓好醫院窗口服務工作，保證專家按時出診，嚴格按專業診病及收治病人。
（十）醫療質量是保證醫療安全的關鍵要素，全體醫務人員要不斷強化醫療質量和醫療安全意識。 醫院實行全面質量管理、全程質量控制和持續質量改進，實行醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量控制小組和醫務人員個人三級管理體系。醫院醫療質量管理委員會由院領導和專家組成，院長任主任，是醫療質量管理和控制工作的第一責任人，各分管院長、相關職能部門都有直接的管理責任。醫院醫療質量管理委員會的職責為：
1．教育各級醫務人員勤勉敬業，遵紀守法，恪守職業道德，強化質量意識，努力預防醫療事故的發生，促進醫學科學的發展。
2．審核醫院醫療、護理方面的規章制度，制定醫療、護理質量評審標準和獎懲制度。
3．管理及控制各科室診療、護理等醫療質量情況，對存在的薄弱環節，及時制定整改措施，以期不斷提高醫療護理質量。
4．對醫院有關質量管理的體制變動，質量標準的制定和修改進行討論并形成初步意見，提交院長書記會議審議。
（十一）質控科是醫院醫療質量管理委員會的常設機構，在委員會和院長的領導下，對全院的醫療質量進行監控。質控科的職責為：
1．具體負責監控全院醫務人員的醫療質量工作。
2．督促各科室《全程醫療質量控制實施細則》的實施。
3．每月召開醫療質量例會，收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調、解決各科室質量控制過程中存在的問題。
4．每月抽查各科室住院環節醫療質量問題，進行持續監控，對可能出現的質量問題及時提出干預措施，并向院長及分管副院長匯報。
5．每月收集門診和病案質控組反饋的各科終末醫療質量統計結果，分析、確認后向相關科室通報并提出整改意見。
6．每季度向醫院提交醫療質量量化考核結果，并和績效工資掛鉤。
7．每季度編輯醫療質量簡報和不良醫療文件公示欄。
（十二）各科室成立醫療質量控制小組，由科主任、副主任、護士長和其他相關人員3~5人組成，科主任是科室醫療質量管理工作的第一責任人，小組成員進行具體分工，分別負責科室各項醫療質量監控和管理。科室醫療質量控制小組的職責為：
1．結合本專業特點和發展趨勢，制定和修改本科疾病診療、護理常規、醫療事故預防措施和藥物使用規范并組織實施。
2．制定本科《全程醫療質量控制實施細則》并組織實施，責任落實到人并與績效工資掛鉤。
3．每月組織各級醫務人員學習醫療、護理常規、規范，強化質量和安全意識。
4．科室負責人必須參加醫療質量例會，反映問題并收集與本科有關的問題，制定整改措施。
（十三）醫務人員在全程質量控制中要自我管理，特別要遵守三級醫師查房制度、疑難危重病人報告制度、會診制度、病例討論制度等，以確保醫療質量控制方案的實施。
（十四）行風管理辦公室的職責為：
1．負責全院醫療糾紛的初次投訴接待工作，負責對與醫療技術無關的醫療糾紛的調查、答復和處理工作；
2．指導、協助門診和科室對醫療技術無關的醫療糾紛的處理；
3．督促和協助各科室主動與患者溝通，積極主動征求病人及家屬意見，通過各種形式建立起良好的醫患互動關系；
4．對涉及醫療技術的醫療糾紛，在接待投訴并進行初步調查后及時轉交醫務科進一步調查處理。
（十五）醫務科的職責為：
1．組織醫務人員學習衛生管理法律、行政法律、部門規章和診療護理常規、規范，通過集中學習、考試和輪訓的方式，提高醫務人員對醫療事故的防范意識；
2．監督和檢查門診及科室醫療事故防范措施的執行情況，制定醫療事故預防和處理措施；
3．指導及參與醫療技術相關的醫療糾紛的調查、答復和處理工作，處理包括協商和解、醫療事故鑒定和法院訴訟等；
4．及時總結通報醫院醫療事故整改經驗教訓，制定醫療安全工作計劃。
5．審批醫療文件的復印和封存；
6．對重大醫療事故爭議的案件，及時提交醫院醫療糾紛管理委員會討論。
（十六）病案室的職責為：
1．負責醫療事故爭議病歷的封存、復印工作；
2．負責組織實施病歷封存，并由科室和患者或其家屬到病案室具體封存病歷，在封存病歷前負責復印一份完整病歷，封存后的病歷及其復印件應當及時提交醫務科；
3．負責特殊病歷的嚴格保管工作；
4．負責全院各科住院病歷的回收、歸檔和妥善保管。
（十七）預防保健科及相關科室應當認真做好傳染病的監控工作，加強對傳染病人的管理，嚴格按照有關規定對傳染源進行處理，避免在院內引起傳染病流行。
（十八）各臨床科室使用的血液及血液制品必須經醫院輸血科統一配送，輸血科和臨床各科室應當嚴格遵守臨床輸血技術規范。輸血和成分輸血應當履行簽字手續。
（十九）全院各科室及各級醫療人員要不斷強化預防醫療事故的意識，不斷提高自身素質，把抓醫療安全納入日常工作中；各臨床科室要及時與住院病人簽訂醫療風險知情同意書；抓好重點病人、重點崗位、易發人群、節假日及下班時間的醫療安全監管工作。
（二十）醫務人員要嚴格遵守和執行各種醫療規章制度和操作規程，認真履行各自職責，要有強烈的責任心；遵守勞動紀律，杜絕值班人員脫崗現象；恪守職業道德，遵守我院《醫務人員醫德規范》,不得利用職務之便索取、非法收受患者財物或獲取其他不正當利益。監察、醫務、護理、人事等部門定期督察。
（二十一）醫務人員應當掌握執業規則，認真履行自己權利與義務。實行首診負責制，不得拒絕急危患者的急救處置，不得出具與自己執業范圍無關或與執業類別不相符的醫學證明文件。
（二十二）醫務人員應當注意保護患者權益，改善醫患關系。在不對患者產生不利后果的前提下，應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險如實告知患者，認真履行風險告知義務。開展新技術、新項目應遵守醫院制定的《新技術、新項目管理方法》。
（二十三）醫務人員外出會診應經醫務科辦理有關審批手續，嚴格遵守我院《醫務人員外出會診的管理規定》。
（二十四）各科應當每月召開住院病人工休座談會，充分和患者或家屬溝通，及時發現和消除發生醫療事故爭議的隱患；每月總結科室安全情況，設立醫療事故爭議登記本，指定專人負責并做好記錄，醫務科、護理部定期檢查。
（二十五）嚴格執行《醫療機構病歷管理規定》、《病歷書寫基本規范》，對病案進行科學管理和利用。認真做好門急診病歷及住院在架病歷管理工作。病歷的復印和封存嚴格按照《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》及我院有關規定執行。
三、醫療事故爭議的處理
（一）醫療事故的處理，嚴格按照《醫療事故處理條例》的程序進行。
醫療事故爭議的處理嚴格按照本預案進行。具體處理方法如下：
1．原則上，門診醫療事故爭議由門診部負責處理；護理方面的醫療事故爭議由護理部處理；有關收費方面的爭議由財務部負責處理；醫德醫風方面的問題由監察室負責處理；設備及醫用材料方面的爭議由醫療器械科處理；涉及多部門者，則由醫務科牽頭各部門共同協助處理。醫務科為處理醫療事故爭議的指導、協調部門。
2．門診或科室發生醫療事故爭議后，必須先由門診或科室負責人親自組織科內自行調查、處理，不得隨意推諉；同時應采取有效治療措施，必要時由醫務科牽頭成立院內治療小組和請院外專家會診。盡可能減輕由此給病人造成的損害，注意做好病人家屬安撫和溝通工作；及時審查有關病歷資料，注意搜集有關臨床醫學證據；病歷復印和封存按本預案第二十九條有關規定執行。科內難以處理的醫療事故爭議，按爭議的類別不同，分別報醫務科、護理部或相關職能部門協助處理。
3．醫療事故爭議由醫務科組織調查討論，初步將爭議劃分為無醫療缺陷和有醫療缺陷兩大類。
（1）存在下列情況，應當在12小時內由醫務科上報院領導：①存在醫療缺陷，可能構成醫療事故的。②雖然不存在醫療缺陷，但醫患雙方分歧嚴重，影響重大或嚴重擾亂工作秩序的。
（2）發生重大醫療過失行為并存在下列情況的，醫院應當在12小時內由醫務科向衛生廳報告：①導致患者死亡或者可能為二級以上醫療事故的；②導致3人以上人身損害后果；③衛生部和衛生廳規定的其他情形。
4．對無醫療缺陷的醫療事故爭議，由科室進行解釋，爭取和解；必要時由醫務科協助處理。
5．對有醫療缺陷的醫療事故爭議，患者仍在住院的，科室應當24小時內組織討論或向醫務科申請組織全院大會診，科室負責人及相關人員應當3天內作出口頭答復，并指定專人耐心做好解釋工作。如患者或其家屬書面投訴而患者已出院或死亡的，由科室負責在一周內準備書面答復材料，材料交醫務科或護理部審定后答復并存檔。必要時由醫務科、護理部或者相關職能科室組織科主任、當事人與患者或其家屬商談，爭取相互理解、達成共識，并爭取和解或協商解決；若醫患雙方協商不能達到共識，可以通過行政調解和訴訟解決。需要醫療事故技術鑒定的，所需材料由相關科室在醫學會受理鑒定后1周內準備完畢，并由科主任及當事人參加鑒定會。需要通過訴訟解決的醫療事故爭議，所需材料由醫務科牽頭組織準備，相關科室人員必須密切配合，并由科室負責人出任訴訟代理人之一，必要時由醫院聘請律師參與訴訟。
6．發生醫療事故爭議后，特別是發生擾亂科室及醫院醫療工作秩序者，科室應及時報告醫院保衛科，必要時由保衛科報公安機關。醫院保衛科必須及時介入糾紛處理，進行全程保衛工作，制定出一套我院醫療事故爭議安全保衛規章制度，確保處理醫療事故爭議人員及科室醫務人員安全。如發生重大醫療事故爭議，患者及家屬出現暴力傾向時，保衛科必須有保衛干部及保安人員迅速到場維持現場秩序，如已出現或預見會出現不能控制情況必須立即報公安機關處理。在與病人家屬協商過程中，保衛科應注意保護院方參與人的人身安全，維護正常的醫療秩序。必要時派員參與處理，堅決執行衛生部、公安部頌布的《關于維護醫院秩序的聯合通告》。
四、獎懲制度
醫院將本預案所規定的各臨床醫技科室和掛鉤職能科室職責的條款納入其年終考評指標，作為醫院先進科室、先進個人評比的重要依據。對完成經濟指標、全年無醫療缺陷的科室及發生醫療缺陷或醫療事故的科室和個人按我院醫院有關規定進行獎懲。
五、附則
（一）本預案所稱醫療事故爭議是指尚未經過醫療事故技術鑒定，醫患雙方對醫療行為或結果有分歧，而患者或其家屬主觀認定屬于“醫療事故”的事件。本預案所稱醫療缺陷是指醫務人員在診療活動中雖有過失，但未構成醫療事故或未經醫療事故鑒定機構鑒定為醫療事故的情形。
（二）醫院醫療質量管理委員會和醫務科對本預案有解釋權。
（三）本預案自印發之日起試行。本預案印發前的有關醫療質量和醫療安全的規定與本預案規定不一致的，以本預案為準。
婁橋院區：
預約電話：0577-88883131
醫院郵箱：
醫院傳真：
